狂犬病(Rabies)又称恐水病(Hydrophohia),是由狂犬病毒(Rabies Virus)侵犯神经系统引起的急性传染病,属人兽共患自然疫源性疾病。人狂犬病多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的,病死率近乎100%。本病表现症状典型、独特,基本根据临床即可诊断。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准由天津市传染病医院负责起草。 本标准起草人:朱理珉、余书文。 本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。 1 范围 本标准规定了狂犬病的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级、各类医疗、保健卫生防疫机构人员对狂犬病的诊断报告和处理。 2 诊断原则 主要依靠本病流行病学史及典型独特的临床表现即可做出临床诊断。 3 诊断标准 3.1 流行病学史 有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。 3.2 临床症状 3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧,对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2 “恐水”症状,伴交感神经兴奋性亢进(流涎、多汗、心律快、血压增高),继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪(失音、失语、心律不齐)。 3.3 实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原:发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片,用荧光抗体染色,狂犬病病毒抗原阳性。 3.3.2 存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体、效价上升者,若曾接种过疫苗,中和抗体效价需超过1∶5000。 3.3.3死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。 3.4 病例分类 3.4.1 临床诊断病例:具备3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 确诊病例:具备3.4.1加3.3的任一条。 4 处理原则 4.1 将病人严格隔离于较安静、光线较暗的单人病房,避免不必要的刺激。 4.2 病人分泌物、排泄物严格消毒处理。 4.3 加强对呼吸、循环等系统并发症的监护。 4.4 对症处理:补充水电解质及热量,纠正酸碱平衡失调;对烦躁不安、痉挛者轮流使用各种镇静剂,如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠药物等。有脑水肿给脱水剂。防止呼吸肌痉挛导致窒息,必要时作气管切开,间歇正压给氧。有心动过速、心律失常、血压升高时,可用β-受体阻滞剂或强心剂。 5 预防(详见附录A) 5.1 管理传染源。 5.2 伤口处理。 5.3 疫苗接种。 附录 A(标准的附录)狂犬病的预防 A1 管理传染源 加强犬的管理,野犬应尽量捕杀,家犬应进行登记与疫苗注射。狂犬立即击毙、焚毁或深埋。 A2 伤口处理 立即用20%的肥皂水或清水彻底清洗所有伤口和搔伤处,反复冲洗至少20min,再用75%乙醇或2%碘酒涂擦。如创伤深广、严重或发生在头、面、手、颈等处,皮试阴性后可在创伤处做高效免疫血清浸润注射。伤口在数日内暂不缝合。也可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。 A3 疫苗接种 目前,我国所应用的人用狂犬病疫苗为狂犬病固定毒(aG)适应株,接种于原代地鼠肾单层细胞,培养后收获病毒液,加入甲醛溶液灭活后经浓缩3~5倍,再加氢氧化铝制成。 A3.1 接种对象 凡被狂犬病或其他疯动物咬伤、抓伤时,应及时注射本疫苗。 A3.2 用法 A3.2.1 一般咬伤者于0(第1天,注射当天)、3(第4天,以下类推)、7、14、30天各注射疫苗1安瓿(液体疫苗2mL,冻干疫苗1mL或2mL),儿童用量相同。严重咬伤者,除按上述方法注射疫苗并应于0、3天注射加倍量疫苗,并于0天注射疫苗的同时合用抗狂犬病血清(伤口处理已述)。凡联合使用抗狂犬病血清者必须在全程疫苗注射完毕后再注射2~3针加强针,即在全程注射后第15、75或10、20、90天加强。 A3.2.2 在三角肌注射。 A4 抗狂犬病免疫血清的应用 A4.1 凡已知确系狂犬或其他患狂犬病动物舔咬者必需在注射疫苗的同时注射抗狂犬病血清或特异性免疫球旦白。 A4.2 咬伤部近中枢神经系统或伤情严重者必须与疫苗同时应用。 A4.3 抗狂犬病血清应用剂量: 人源性抗血清(特异性免疫球旦白)20IU/kg。 异源性抗血清40IU/kg。 A4.4 应用异源性抗血清需做过敏试验,方法是使用抗血清1/10~1/100稀释血清0.1mL做皮内注射,30min后皮丘红晕小于1cm为阴性,可注完全量。若为阳性可逐步加量脱敏注射用完全量。
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化;严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭;该病是我国常见的肝脏疾病之一,严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次,见表l,文中以括号内斜体罗马数字表示。表1 推荐意见的证据分级证据等级 定义I 随机对照试验II-1 非随机对照试验II-2 分组或病例对照分析研究II-3 多时间系列,明显非对照实验III 专家、权威的意见和经验,流行病学描述本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊治作出正确决策,并非强制性标准;也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究进展迅速,本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。一、酒精性肝病临床诊断标准1.有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量男性≥ 40g/d,女性≥20g/d;或2周内有大量饮酒史,折合酒精量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为:g=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。2.临床症状为非特异性,可无症状,或有右上腹胀痛,食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等;随着病情加重,可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积(MCV)等指标升高,禁酒后这些指标可明显下降,通常4周内基本恢复正常,AST/ALT >2,有助于诊断。4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合l、2、3和5条或l、2、4和5条可诊断酒精性肝病;仅符合1、2和5条可疑诊酒精性肝病。符合酒精性肝病临床诊断标准者,其临床分型诊断如下:1.轻症酒精性肝病:肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝:影像学诊断符合脂肪肝标准,血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎:血清ALT、AST或GGT升高,可有血清总胆红素增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中,合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血,可伴有内毒素血症。4.酒精性肝纤维化:症状及影像学无特殊。未做病理时,应结合饮酒史、血清纤维化标志(透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-Al、总胆红素、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变,这些指标非十分敏感,应联合检测。5.酒精性肝硬化:有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。二、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断弥漫性脂肪肝的程度,提示是否存在显性肝硬化,但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎,且难以检出<33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。(一)B超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏),远场回声逐渐衰减;2.肝内管道结构显示不清;3.肝脏轻至中度肿大,边缘两圆钝;4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常;5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。具备上述第l项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第l项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。(二)CT诊断弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低,肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT 比值≤0.7但大于0.5者为中度;肝/脾CT 比值≤0.5者为重度。三、组织病理学诊断酒情性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,可分为:单纯性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化和肝硬化。(一)单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围,分为4度(F0-4):F0<5%肝细胞脂肪变;f15%-30%肝细胞脂肪变;凡f231%-50%肝细胞脂肪变性;凡f351%-75%肝细胞脂肪变;凡f475%以上肝细胞脂肪变。< p="">(二)酒精性肝炎肝纤维化酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致,分为4 度(F0-4);依据炎症程度分为4 级(G0-4): G0无炎症;G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞,腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎;G2腺泡3带明显气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死增多,出现Mallory小体,门管区轻-中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死明显,出现Mallory小体和凋亡小体,门管区中度炎症伴/或门管区周围炎症:G4融合性坏死和/或桥接坏死。依据纤维化的范围和形态,肝纤维化分为4 期(S0-4):S0无纤维化;S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化;S2纤维化扩展到门管区,中央静脉周围硬化性玻璃样坏死,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3腺泡内广泛纤维化,局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化。酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注:F:脂肪肝分度;C:炎症分级;S:纤维化分期(三)肝硬化肝小叶结构完全毁损,代之以假小叶形成和广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎,分为活动性和静止性。四、酒精性肝病的治疗(一)评估方法有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率,目前有以下几种方法:Child-Pugh 积分系统、凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数)和终末期肝病模型(MELDF)分级等,其中Maddrey判别函数有较高价值,其判别函数公式为:4.6×凝血酶原时间差值(秒)+血清胆红素(mg/dl)。(二)治疗酒精性肝病的治疗原则是:戒酒和营养支持,减轻酒精性肝病的严重程度;改善己存在的继发性营养不良和对症治疗对酒精性肝硬化及其并发症。1.戒酒:戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施(Ⅲ)。戒酒过程中应注意戒断综合征(包括酒精依赖者,神经精神症状的出现与戒酒有关,多呈急性发作过程,常有四肌抖动及出汗等症状,严重者有戒酒性抽烟或癫痫样痉挛发作)的发生。(Ⅲ)2.营养支持:酒精性肝病患者需良好的营养支持,在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、C、K及叶酸。(II-2 )3.药物治疗:(1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除,有助于改善酒精中毒症状和行为异常。(3)多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势 。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化学指标(II-2,II-3)。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(Ⅲ)(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变,应重视抗肝纤维化治疗(Ⅲ)。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂今后应根据循证医学原理,按照新药临床研究规范(GCP ) 进行大样本、随机、双盲临床试验,并重视肝组织学检查结果,以客观评估其疗效和安全性。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等)。(Ⅲ)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植,要求患者肝移植前戒酒3-6个月。(II-2)参考文献(略)非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2006年2月修订中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化,胰岛素抵抗和遗传易感牲与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发,NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一,严重危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(以下简称《指南》)。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次,文中以括号内斜体罗马数字表示表示,推荐意见的证据分级,参见《酒精性肝病诊疗指南》表l。本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。因此,临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速,本《指南》 将根据需要不断更新和完善。一、临床诊断标准凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小于140g,女性每周<70g;2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;3.除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征;4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分;5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主;6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。二、临床分型标准(一)非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1-3项;2.肝生物化学检查基本正常;3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准;4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第l-3项或第l和第4项者即可诊断。l.具备临床诊断标准l-3项;2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上;3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准;4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。(三)NASH相关肝硬化凡具备下列第l-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准l-3项;2.有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史;3.影像学表现符合肝硬化诊断标准;4.肝组织学表现符合肝硬化诊断标准,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。三、影像学诊断影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断弥漫性脂肪肝的程度,提示是否存在显性肝硬化,但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH,且难以检出<33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。(一)B超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏),远场回声逐渐衰减;2.肝内管道结构显示不清;3.肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝;4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常;5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第l项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第l项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝;其备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。(二)CT诊断弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低,肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。四、组织病理学诊断依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,NAFLD可分为:单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。(一)单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围,分为4度(F0-4):F0<5%肝细胞脂肪变;F15%-30%肝细胞脂肪变;F2 31%-50%肝细胞脂肪变性;F3 51-75%肝细胞脂肪变;F4 75%以上肝细胞脂肪变。(二)NASHNASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致,分为4度(F0-4);依据炎症程度把NASH分为3级(G0-3):G0无炎症;G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞,腺泡内散在个别点灶状坏死;G2腺饱3带明显气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死增多,门管区轻-中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死明显,门管区轻-中度炎症伴/或门管区周围炎症。依据纤维化的范围和形态,把NASH肝纤维化分为4期(S4):S0无纤维化;S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;S2纤维化扩展到门管区,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3纤维化扩展到门管区周围,局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化。NASH组织病理学诊断报告NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注:F:脂肪肝分度;G:炎症分级;S:纤维化分期*儿童NASH组织学特点,小叶内炎症轻微,门管区炎症重于小叶内炎症,很少气球样变,小叶内窦周纤维化不明显,门管区及其周围纤维化明显,可能为隐原性肝硬化的重要原因。**肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。(三)NASH相关肝硬化:肝小叶结构完全毁损,代之以假小叶形成和广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎,分为活动性和静止性。五、治疗(一)最初评估1.相关危险因素的存在,并证实NAFLD的诊断;2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度;3.代谢综合症累及的其他器官的病变状态;4.其他,对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。(二)治疗对策1.防治原发病或相关危险因素(Ⅲ)。2.基础治疗:制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动,纠正不良生活方式和行为(Ⅲ)。3.避免加重肝脏损害:防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素;4.减肥:所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NALD患者,都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月<0.45kg,或体重指数(BMI)>27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者,可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物,每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童不超过0.5kg);BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者,可考虑近端胃旁路手术减肥。5.胰岛索增敏剂:合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者,可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物,以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。6.降血脂药:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3-6月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者,需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。7.针对肝病的药物:NARLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6月仍无效,以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者,可采用针对肝病的药物辅助治疗,以抗氧化、抗炎、抗纤维化,可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物,但不宜同时应用多种药物。8.肝移植:主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗,肝移植前应筛查代谢情况(Ⅲ)。BMI<40kg/m2为肝移植的禁忌证。(三)治疗的监测1.自我验效及监测,设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标,例如作简单的图表化记录,以供医患之间进行评估;2.原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估,需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能 Ⅲ);3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察(Ⅲ);4.肝脏酶学和肝功能储备的评估,后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD 评分系统;5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型(Ⅲ);6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察,包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标(Ⅲ);7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变,监测治疗的效果、安全性及评估预后(Ⅲ);8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查(Ⅲ)。参考文献(略)
一、关于母亲1、大三阳小三阳能不能怀孕? 目前没有确之有效的办法能让大三阳转为稳定的小三阳DNA阴的情况之下,目前的看法是只要在肝功正常时大三小三都可怀孕。如果光等待DNA转阴或者彻底转阴是遥不可及的,如果等到肝功不正常了那就很被动。怀孕时要注意阻断。 2、怀孕期是不是一定要打球蛋白? 这是最具争论的问题,各种临床研究都没有统一结果,有说有帮助,有说没帮助。非商业机构是不支持注射的,支持注射的多是地方医院,也许是利润所致至。总的结论是建议注射的占多数。个人认为小三阳DNA阴的不需要打球蛋白,大三阳可以自行考虑或听从该院医生的意见。单纯为了安慰、安心、增加信心这三点来看是值得注射的。3、阻断的关键在哪? 阻断环节中最关键也最无争论的是宝宝注射球蛋白,我认为:宝宝出生后强烈建议在2小时内注射完第一针球蛋白;大三阳妈妈的宝宝建议在15-30天内注射第二针球蛋白,小三阳DNA阴的妈妈生下的宝宝可不打第二针。疫苗的打法有两种选择:一是出生24小时内打第一针,然后是1月和6月各一针;二是第一针疫苗在第一针球蛋白注射后15天或30天注射,第二和第三针疫苗按国家计划规则延迟,如第一针疫苗在15天注射,第二针疫苗就在45天,第三针疫苗在半岁后第15天。4、母婴感染率是多少? 在进行了阻断之后,在论坛上的例子和研究机构公布例子中,我发现大三阳妈妈的阻断成功率约90%,小三阳DNA阴的阻断率接近100%。所以总计平均是95-97%左右的阻断率(这是国家公认的机率)。5、能母乳吗? 大三阳,在进行了阻断后(孩子出生后打了球蛋白和疫苗)的情况之下,是可以母乳的。小三阳DNA阴者更是放心。但注意乳头有损时要避免。如果大三阳确实觉得不放心,那就人工吧,一样是聪明可爱的宝宝。 6、顺产和剖产哪个利于阻断? 都一样,不存在哪个更好。乙肝病毒不是决定生产方式的因素。应按临产时的自身状况由医生来决定生产方式。7、出生后母婴间要如何接触? 血液、唾液不要直接接触,如大家的伤口、母亲的血污等。其他可正常接触,如吻脸头脚等。请不要为了接触而神经质。就算接触到体液,传染上的机率也极底的。只是我们能细心一些当然万无一失了。说实在,和子女接触中,无论如何小心,也不可能做到完全断绝这些体液的接触的。8、球蛋白安全吗?有副作用吗? 只要是正规厂家生产的都是安全的(也没有什么地下厂家能生产出球蛋白)。球蛋白理论上的副作用有这些:引起病毒变异,引起婴儿接种疫苗失败,引起母肾的功能负担,血源产品有传染别种疾病的可能性。在实际上,我觉得除了引起婴儿接种疫苗失败外,其他都没发生过。9、先兆流产会增加宫内感染吗? 这是引起母婴宫内感染的原因之一,但是要分清先兆流产的位置,若不是胎盘引起的就不用担心。很多JM都在怀孕期有此经历,但孩子都很健康。10、怀孕后发现肝功异常怎么办? 因为早孕反应和胎儿对肝脏的负担,就算健康人怀孕后也有可能肝功异常。所以不用紧张,保持镇定放松心情,肝功能不上200不用治疗,两个星期后复查情况,当然还要咨询责任医生。就算要住院治疗也不是什么很危险的事,由医生开的药物是安全的。有很多JM都有此经历。肝功与心情有一定的联系,好的心情往往胜过一切药物!11、怀孕前肝功异常就不能怀孕吗? 是的,怀孕后胎儿会加重肝脏的负担,所以担心肝功的大幅度上升而不利于母子。在怀孕前就有肝功异常的情况,那孕后更有可能进一步上升,更不利于孕期的安全。但是,有一种情况,不在用药时期,但肝功一直稍微异常,这时又不得不怀孕的话,也可考虑怀孕,但要更加注意肝功能的情况,及早发现及早降酶保胎。 12、服用拉米夫定或干扰素时能不能怀孕? 目前国内国外的资料和临床研究显示,没有证据证明拉米会致畸,也就是说没有一例真正证实是服用拉米而至畸的。但拉米在用于生育的临床研究只有几年,研究时间和案例不多,所以在安全的原则下,绝大多数医生是不建议怀孕的。要是意外怀孕,医生的态度一般是让你自己考虑,那就自己好好考虑了。拉米和干扰素在动物实验中都有对胎儿影响的报告,但在人体临床上暂无不良影响的记录。注:动物实验中用的超大剂量,而人体当然用的普通药量。 13、怀孕前和怀孕后要比健康孕妇多做什么检查? 怀孕前要做详细的肝功能、B超、DNA定量。怀孕后的早、中、晚期也要做肝功能检查。14、服用了降酶药或保肝药时能不能怀孕? 世面上有太多的降酶药,有些更是假冒伪劣的,这点要注意。另外,要注意看药物的成份和药物说明。且要在咨询医生意见。二、关于父亲1、父婴感染率是多少? 父婴感染概念指胎儿时期就感染了病毒,而不是出后的后天感染。父婴感染的研究很少,只能说这机率是很小很小的,小到可以省略计算。但我不敢保证一定没有,只要出生后孩子注射了国家规定的三针疫苗,是很放心的。注意出后的接触感染就行了。论坛所见,没有一例是被证实的真正的父婴感染。2、男方是携带者,女方怀孕期要不要打球蛋白? 不用。因为父婴不存在阻断。要是不幸在胎儿期就真的感染了,打什么针也没有用。3、男方是携带者所生下宝宝出生后要不要打球蛋白? 不用。原因如上。4、出生后父婴间要如何接触? 血液、唾液不要直接接触,如大家的伤口、剔须刀等。其他可正常接触,如吻脸头脚等。请不要为了接触而神经质。就算接触到体液,传染上的机率也极底的。只是我们能细心一些当然万无一失。说实在,和子女接触中,无论如何小心,也不可能做到完全断绝这些体液的接触的。5、服用拉米夫定或干扰素能要孩子吗? 目前的资料和临床研究显示,没有证据证明女方在怀孕期间服用拉米会令胎儿致畸。但拉米在用于生育的临床研究只有几年,研究时间和案例不多,所以在安全的原则下,绝大多数医生是不建议女方怀孕期间服用拉米的。拉米和干扰素在动物实验中都有对胎儿影响的报告,但在人体临床上暂无不良影响的记录。注:动物实验中用的超大剂量,而人体当然用的普通药量。 ---由以上可推理,对于男方来说应该可以更加放心。 6、肝功异常时能要孩子吗? 肝功能异常是不影响精子的。但如果服用了药物就要视乎药物情况而定了,一般都是可以要孩子的。三、关于双方都是携带者1、双方都是携带者对于胎儿的传染率有无增加?既然父方对于胎儿的宫内感染率几乎视为0,那么感染率仍是决定于母方。2、双方都是携带者会互相把病情加重吗? 不会的,为什么有些人大三阳,有些人小三阳呢,其实简单说来就是病毒面对人体内不同免疫状态的反应,比如你免疫力底些,那病毒复制就厉害以至于大三阳,相反则为小三阳DNA阴。不过有一种情况,就是不同亚型的病毒可互相传染,但这要做病毒类型化验分析才可得知,没有必要。其实无论是何种病毒都不重要,主要是看肝内的炎症程度,如果一直是保持肝功能正常,即肝内炎症轻微的话,得了何种病毒也一样。
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下,中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家,按照循证医学的原则,并参照国内外最新研究成果,制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出,临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源,采取最合理的诊疗措施。因此,不应将本指南看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异,新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现,本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。一、丙型肝炎的病原学 (一)HCV特点 HCV属于黄病毒科(flaviviridae),其基因组为单股正链RNA,易变异,目前可分为6个基因型及不同亚型,按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型 (如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布,占所有HCV感染的70%以上。HCV感染宿主后,经一定时期,在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种。 (二)HCV基因组结构特点 HCV基因组含有一个开放读码框(ORF),编码10余种结构和非结构(NS)蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白,氨基端具有蛋白酶活性,羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性;NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶,均为HCV复制所必需,是抗病毒治疗的重要靶位。 (三)HCV灭活方法 HCV对一般化学消毒剂敏感;100℃ 5min或60℃ 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。二、丙型肝炎的流行病学 (一)世界丙型肝炎流行状况 丙型肝炎呈全球性流行,是欧美及***等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为3%,估计约1.7亿人感染HCV,每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。 (二)我国丙型肝炎流行状况 全国血清流行病学调查资料显示,我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。各地抗-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方(3.6%)高于南方(2.9%),西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升,由1岁组的2.0%至50~59岁组的3.9%。男女间无明显差异。HCV 1b和2a基因型在我国较为常见,其中以1b型为主;某些地区有1a、2b和3b型报道;6型主要见于香港和澳门地区,在南方边境省份也可见此基因型。 (三)丙型肝炎传播途径 1.HCV主要经血液传播,主要有:(1)经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后,该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV,因此,无法完全筛除HCV RNA阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式,在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮肤和黏膜传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。 2.性传播:与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者,感染HCV的危险性更高。 3. 母婴传播:抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%,若母亲在分娩时HCV RNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。 部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后1~3周,在外周血可检测到HCV RNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时,仅50%~70%患者抗-HCV阳性,3个月后约90%患者抗-HCV阳转。 感染HCV后,病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染,丙型肝炎慢性化率为50%~85%。感染后20年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%~4%;中年因输血感染者为20%~30%;一般人群为10%~15%。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高;感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。 HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%~3%,主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者,一旦发展成为肝硬化,HCC的年发生率为1%~7%。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因,其中失代偿期肝硬化最为主要。有报道,一旦发生肝硬化,10年生存率约为80%,如出现失代偿,10年的生存率仅为25%。干扰素(IFN)α治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率较低,但无应答者的HCC发生率较高。四、HCV传播的预防 (一)丙型肝炎疫苗预防 目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。 (二)严格筛选献血员 严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法,提高对窗口期感染者的检出率。 (三)经皮肤和黏膜途径传播的预防 推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血 液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等,理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。 (四)性传播的预防 对有性乱史者应定期检查,加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。 (五)母婴传播的预防 对HCV RNA阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,减少新生儿暴露于母血的机会。五、丙型肝炎的临床诊断 (一)急性丙型肝炎的诊断 1.流行病学史:有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2~16周(平均7周),散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。 2.临床表现:全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。 3.实验室检查:ALT多呈轻度和中度升高,抗-HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴,但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。 有上述1+2+3或2+3者可诊断。 (二)慢性丙型肝炎的诊断 1.诊断依据:HCV感染超过6个月,或发病日期不明、无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。 2.病变程度判定:病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年,西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎,HCV重叠HBV、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时,可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同,可表现为急性、亚急性和慢性经过。 3.慢性丙型肝炎肝外表现:肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致,包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征(sjogren syndrome)、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。 4.肝硬化与HCC:慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。 5.混合感染:HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。 6.肝脏移植后HCV感染的复发:丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化,出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。六、丙型肝炎的实验室诊断 (一)血清生化学检测 ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度,但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行;急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低,但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少,但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低,其降低程度与疾病的严重程度成正比。 慢性丙型肝炎患者中,约30%ALT水平正常,约40%ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤,但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标,但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。 (二)抗-HCV检测 抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查,也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代EIA法检测丙型肝炎患者,其敏感度和特异度可达99%,因此,不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性,因此,HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。 (三)HCV RNA检测 在HCV急性感染期,在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到10的5次方~10的7次方拷贝/ml。七、丙型肝炎的病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征,如:(1)单核细胞增多症样病变,即单个核细胞浸润于肝窦中,形成串珠状;(2)肝细胞大泡性脂肪变性;(3)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润,甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁,小叶间胆管数量减少,类似于自身免疫性肝炎;(4)常见界面性炎症。八、抗病毒治疗目的和药物 (一)抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC,并提高患者的生活质量。 (二)抗病毒治疗的有效药物九、抗病毒治疗的适应证 只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。 (一)一般丙型肝炎患者的治疗 1. 急性丙型肝炎:IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率,因此,如检测到HCV RNA阳性,即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案,建议给予普通IFNα 3MU,隔日1次肌肉或皮下注射,疗程为24周,应同时服用利巴韦林800~1000mg/d。 2. 慢性丙型肝炎:(1)ALT或AST持续或反复升高,或肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者,易进展为肝硬化,应给予积极治疗。(2)ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻,应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者,无论炎症坏死程度如何,均应给予抗病毒治疗;对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者,可暂不治疗,但每隔3~6个月应检测肝功能。(3)ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。既往曾报道,用普通IFNα治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果,因而不主张应用IFNα治疗。但最近有研究发现,用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此,对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者,只要HCV RNA阳性,也可进行治疗,但尚需积累更多病例作进一步研究。 3. 丙型肝炎肝硬化:(1)代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)患者,尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝功能衰竭和HCC等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2)失代偿期肝硬化患者,多难以耐受IFNα治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术。 4. 肝移植后丙型肝炎复发:HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后,HCV感染复发率很高。IFNα治疗对此类患者有一定效果,但有促进对移植肝排斥反应的可能,可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。 (二)特殊丙型肝炎患者的治疗 1. 儿童和老年人:有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示,IFNα单一治疗的SVR率似高于成人,对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗,但一般对治疗的耐受性较差。因此,应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量,以决定是否给予抗病毒治疗。 2. 酗酒及吸毒者:慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制,加剧肝损害,从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低,因此,治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。 3. 合并HBV或HIV感染者:合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者,先给予抗-HCV治疗;对于两种病毒均呈活动性复制者,建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV,对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗-HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究,以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展,抗-HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)指征者,应首先治疗HCV感染;正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者,需同时给予抗-HCV治疗;但要特别注意观察利巴韦林与抗-HIV核苷类似物相互作用的可能性,包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+阳性淋巴细胞<2×108/L),应首先给予抗-HIV治疗,待免疫功能重建后,再考虑抗-HCV治疗。 4. 慢性肾功能衰竭:对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者,不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者),可单用IFNα治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血,因此,一般不应用利巴韦林联合治疗。十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素十二、慢性丙型肝炎治疗方案 治疗前应进行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量,以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。 HCV RNA基因为1型,或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者,可选用下列方案之一: 1.PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案 2.普通IFNα联合利巴韦林治疗方案 3. 不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案 (三)对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于初次单用IFNα治疗后复发的患者,采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα联合利巴韦林再次治疗,可获得较高SVR率(47%,60%);对于初次单用IFNα无应答的患者,采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a联合利巴韦林再次治疗,其SVR率较低(分别为12%~15%和34%~40%)。对于初次应用普通IFNα和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者,可试用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合疗法。十三、抗病毒治疗的不良反应及处理方法十四、丙型肝炎患者的监测和随访 (一)对接受抗病毒治疗患者的随访监测 1. 治疗前监测项目:治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规,以后每个月检查1次直至6个月,然后每3个月检查1次。 2. 生化学检测:治疗期间每个月检查ALT,治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除,也应定期复查ALT。 3. 病毒学检查:治疗3个月时测定HCV RNA;在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA。 4. 不良反应的监测:所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3~6个月检测甲状腺功能,如治疗前就已存在甲状腺功能异常,则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者,治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态,尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应停药并密切防护。十五、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性 患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程,并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法,以及定期来医院检查的重要性,并多给患者关心、安慰和鼓励,以取得患者的积极配合,从而提高疗效。
以下的推荐意见均由数据支持,它们建立在以下基础之上:(1)全世界最近出版相关主题的正式的综述和分析论文。(2)美国大学内科医师卫生实践和临床实践指南。(3)指南性政策,包括AASLD的实践指南和美国胃肠病协会的官方指南。(4)本领域的专家经验。为了内科医生的使用,本文建议着重于诊断、治疗和预防方面。和诊疗原则相反,这些建议需要根据每例患者的不同而灵活掌握,特殊的建议建立在相关的出版信息。这份文件立足于观点性文件,因为文章依据专家意见成分要多于随机对照研究,因此不能象临床实践指南一样需要强调和确定。无论如何,本文重要的作用是推荐更合适和高水平的临床诊疗手段,我们将对每条推荐意见给予询证证据归类,使之与AASLD实践指南委员会制定的所有实践指南建议一致。这些建议均通过AASLD的批准。简 介罕见的急性肝衰竭(ALF)是发生在先前健康人而突然出现迅速肝脏功能恶化而导致神经意识紊乱和凝血障碍性疾病。美国估计每年有近2000人发生此疾病,最主要的原因包括药物引起的肝损伤、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、休克和低灌流。很多患者(约20%)没有明确的病因。年轻成人常发生急性肝衰竭,病死率和发病率较高。在有肝移植以前,很多研究认为生存率在15%以下,目前,肝移植后总的短期生存率高于65%,由于此疾病较罕见,ALF很难深入研究很少有实施对照治疗实验。因此,这种疾病抢救治疗标准还没有建立。定 义最大范围内被接受的ALF诊断包括凝血异常证据,常常为INR不小于1.5,还有在以前没有肝硬化患者小于26周内出现任何程度的神志改变(脑病)6。如果病程在26周以内,在WILSON氏病、垂直传播的HBV感染患者,或者自身免疫的患者也在此范围内,尽管这些患者有可能存在肝硬化。还有一些其它的词语描述这种疾病,如爆发性肝衰竭、爆发性肝炎和爆发性肝坏死。急性肝衰竭比其它词语更合适它包含了病程小于26周的含义。一些有意义病程词语象超急(小于7天)、急性(7-21天)、和亚急性(大于21天和小于26周)并没有特殊意义,因为它们在各种病因引起的ALF预后中没有差别。比如,超急性病例预后好些是用于其中最多的病例是由于扑热息痛中毒引起。诊 断 和 初 始 评 价所有有临床和实验室证据的中度或严重的急性肝炎应该立即检测凝血酶原时间(PT)和小心评价患者的神志轻微的改变。如果PT延长4-6秒或更多(INR不小于1.5)或有神志异常证据,则ALF诊断建立并应该强制住院治疗。由于病情可能进展迅速,神志会每小时改变,因此一旦诊断ALF则应该早期转入ICU病房。病史应该小心采集注意有无病毒感染、药物或其它毒物的暴露史。如果存在严重的脑病,病史可能来自于家庭成员而可能不可采信。在这种情况下,一些信息还是有用的,尤其在判断药物和毒物的可能上。需要进行仔细的检体包括仔细评价和记录神志状态和寻找慢性肝病的红斑皮疹。黄疸是常见表现但并不是全部患者都表现。有些患者有右上腹部疼痛,无法触诊到肝脏和肝浊音界扣空提示因为大块肝细胞丢失引起肝脏体积缩小,肝脏肿大可以见于病毒性肝炎的早期、恶性浸润疾病、充血性心衰或急性布查综合征。肝硬化的病史和特征应该缺如,因为这些情况提示慢性肝病,其临床诊治处理方法不同。此外,以下所提到的预后标准并不适用于慢加急的肝脏疾病。初始的实验室检查必须广泛以便评价ALF的病因学和严重程度。除了凝血指标以外,早期的检查应该包括常规生化检查(尤其血糖检查因为低血糖可能存在并应该纠正)、动脉血气分析、全血细胞计数、血型、扑热息痛水平和其它药物和毒物筛查、病毒性肝炎血清学检测(主要是A和B)、WILSON氏病检查、自身抗体(抗核抗体和抗平滑肌抗体)、对于女性患者排查是否怀孕。血氨,最好是动脉的,也是有助于诊断的7,8。肝脏活检检查通常通过经皮穿刺进行,考虑到患者凝血功能,可以在某些特定情况下进行,如怀疑自身免疫性肝炎、代谢性肝脏疾病、淋巴瘤和单纯疱疹病毒性肝炎患者。在进一步评价时,需要做几个重要决定:是否将患者收住于ICU病房,是否将患者转入移植机构,以及(假设患者已经在移植中心)是否或何时进行患者的移植手术。对于在没有移植中心的患者,考虑到ALF快速进展可能,要在早期请移植中心会诊鉴定。一些特异的预后因子可以鉴别是否需要移植治疗,尤其对于扑热息痛引发的ALF患者,当动脉血pH值小于7.3应该立即考虑转入移植中心并进行肝移植9。有神智改变的患者一般应该收入ICU病房,因为脑病患者可以迅速恶化,转入移植中心的准备应该在患者脑病I-II级时进行,早期转科是非常重要的,因为患者一旦发展为III或IV级脑病,则移植危险会增加甚至失去移植机会。移植评价应该尽早进行,对于非常严重患者很可能快速恶化情况应该立即制定治疗计划,社会和经济因素应该与临床评价一起考虑肝脏移植治疗,应该告知患者家属潜在的预后不良并和他们一起协商治疗决定。建议:1、 ALF患者应该被收入院并随时观察,最好收入ICU病房(III)。2、 在评价患者早期就应该与移植中心联系并做好转出合适的ALF患者进行肝移植(III)。3、 ALF的确切病因学应该被确定以指导进一步诊疗方案(III)。确定病因和特异性治疗ALF的病因是患者最好的预后指标5,也指导特异性的治疗实施。扑热息痛中毒扑热息痛中毒表现为有大量摄入此药的病史证据,可能因为自杀服毒或不恰当的应用高于治疗剂量的治疗,扑热息痛呈剂量反应毒性,引起ALF的剂量常在10克每天以上。然而,也有一些罕见病例在每天剂量在3~4克时即可出现严重肝脏损害。可以见到极高的转氨酶水平,当血清指标高于3500IU/L时可与扑热息痛中毒有关,并应该立即考虑此种病因即使病史缺乏这种证据。由于扑热息痛是引起ALF的病因(至少在欧美是这样),目前有有效的解毒剂,因此对于所有ALF患者均应该降低血中扑热息痛水平。扑热息痛水平低或没有并不能除外扑热息痛中毒,因为患者可能摄入时间较长或不明,尤其是过量服用是粗心导致或发生在几天以前。如果扑热息痛已知或怀疑在几小时内发生,活性炭对减少胃肠道吸收应该有效。在患者中毒1个小时内应用最有效,在中毒后3~4小时之内应用也会有效。在应用N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前给予活性炭(通常剂量为1g/kg,浆液形式)治疗并不减少前者的疗效。NAC是扑热息痛中毒的解毒剂,其有效性和安全性被很多对照研究所证实。标准的扑热息痛列线图可能有助于估计肝脏受损程度的可能性,但不能排除多次剂量引起的中毒可能,也不适于代谢改变患者如酗酒和节食者。由于这些原因,应该给予所有怀疑可能是扑热息痛引起的ALF患者NAC治疗,NAC应该尽早给予,但在中毒后48小时或更长时间内也有效,NAC可以口服给药(140mg/Kg的NAC稀释为5%的溶液通过嘴或胃管服用,随后剂量改为70mg/Kg每4小时一次共给17次),副作用少(偶有恶心、呕吐、罕见皮疹和支气管痉挛),在ALF患者中口服给药常常是不可行的(比如,存在活动的胃肠道出血或非常严重的意识障碍),那可以给予静脉的NAC(首次用5%的葡萄糖稀释按150mg/Kg剂量15分钟以上输完,再用50mg/Kg剂量维持4小时,再用100mg/Kg剂量持续16个小时以上)。过敏反应可以通过停药、抗组胺治疗好转,用肾上腺素治疗支气管痉挛。建议:4、 对于怀疑或已知4小时内用过量的扑热息痛,应用NAC治疗前应用活性炭治疗(I)5、 对于所有应用大量扑热息痛、血清药物水平和指示发生进展肝损伤的转氨酶升高患者立即开始应用NAC治疗(II-1)6、 NAC可以应用于可能扑热息痛中毒或当入院详情并不充足的患者。(III)蘑菇中毒蘑菇中毒(通常是伞形菌蘑Amanita phalloides)可以引起ALF,在开始的病史中常常包括服近期用蘑菇的情况。用血液检查证实这些毒物的存在是没有用的,但诊断这种患者应该伴随在服用蘑菇后数小时内有严重的消化道症状(恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛)。如果这些情况存在,应该尽早用洗胃和胃管应用活性炭治疗患者。液体复苏也是很重要的。通常来讲,不进行肝移植患者的生存率极低,但最近报道有更多的患者在支持和药物治疗中完全恢复。虽然没有对照试验证明其疗效,青霉素G和水飞蓟素(水飞蓟宾或牛奶蓟)是被接受的解毒药23,25,26。然而有一些报道没有发现青霉素G有效27,对于确定或怀疑蘑菇中毒的患者应该使用相当大量的药物保证足够疗效(静脉给予30-100万单位每公斤每天)28。水飞蓟素常常报道比青霉素G更加有效虽然在美国更多应用青霉素G27,28,美国没有正式批准水飞蓟宾作为注册药物,尽管这种药广泛的应用于欧洲和南美,在美国,它的商业名称为牛奶蓟提取物,为药片、胶囊或酊剂。这些产品常含有70-80%的水飞蓟素,尽管没有政府管理的这种草药形式。水飞蓟素的浓度因为原料和生产工艺不同而变化很大29,当用于治疗蘑菇中毒时,水飞蓟素平均剂量为30-40mg/Kg/day(无论静脉或口服),平均疗程为3-4天。NAC常常作为联合治疗应用,但其在动物模型中没有显示有疗效作用30,无论如何,病例报道描写其作为治疗的一部分31。建议:7、 对于已知或怀疑蘑菇中毒的患者,考虑给予青霉素G和水飞蓟素治疗。(III)8、 继发于蘑菇中毒的ALF患者应该考虑肝移植治疗,因为这种治疗常常是唯一能够挽救生命的治疗。(III)药物引起的肝毒性很多药物与急性肝损伤有关。在怀疑某种特殊的药物之前,应该仔细询问患者所有服用的药物,包括服药时间和剂量。除了扑热息痛以外的其它药物常很少引起剂量反应毒性。很多这种药物肝毒性发生在服药的最初6个月中,有潜在肝毒性的药物应用1~2年后一般不会引起肝脏损害。发现某些中草药和营养品可以引起肝损伤32,因此在完全的病史采集中应该包括这些药物的询问。对于这种类型药物反应没有特异的解毒剂,除非怀疑有药物超敏反应否则糖皮质激素不是应用指征。在考虑到药物作为唯一原因时也应该除外其它原因引发的肝衰竭,任何怀疑有可能引起肝损伤的药物都应该立即停用,常见引起肝衰竭的药物种类包括抗生素、非甾体抗炎药和抗惊厥药。建议:9、 获得近一年里患者所有用的处方或非处方药物、中草药、食品添加剂信息(包括开始服药时间、剂量和最后一次服药时间)(III)。10、 尽可能的澄清非处方药的成分组成(III)。11、 一旦发生ALF的原因可能是药物肝毒性作用,除了必须的药物停止所有治疗(III)。病毒性肝炎应该做肝炎血清学来鉴别急性病毒感染,即使患者有其它病因存在。病毒性的ALF在美国相对并不常见12%,(乙肝:8%,甲肝:4%)5。急性丁型肝炎有时伴随乙型肝炎个体出现。尽管有争议,单独丙型肝炎病毒感染似乎不会引起ALF5,33。戊型肝炎病毒在流行的国家是可以明显引起肝衰竭的原因,在怀孕的女性会更加严重33,34。对于任何最近到过流行国家应该怀疑此病因,如俄罗斯、巴基斯坦、墨西哥或印度。病毒引起的ALF,像其它许多病因引起的ALF一样,治疗主要为支持治疗。众所周知的核苷类似物拉米夫定(也可是阿德福韦),目前广泛应用于慢性乙型肝炎治疗,可以考虑应用于急性乙肝患者,尽管这些药物并没有对照试验结果35。由于乙肝病毒再活动引发的肝衰竭可能发生在化疗或免疫抑制剂治疗时,最近的证据表明如果表面抗原阳性患者开始此种治疗应该预防应用核苷类似物治疗,且这种抗病毒治疗应该在免疫抑制治疗结束后6个月中继续应用(请参考AASLD的临床实践指南,更新与建议36)。疱疹病毒感染很少引起ALF,在免疫抑制患者和孕妇(尤其是妊娠末3个月)危险增加,但疱疹病毒引起的ALF也在健康人中有报道33,37,38,皮肤损害在只有50%的患者中出现,肝穿活检有助于诊断确立,对于怀疑或确诊患者应该使用阿昔洛韦治疗,其他病毒如水痘-带状疱疹病毒有时可能引起肝功能衰竭。建议12、 由于还没有病毒特异性治疗被证明有效,甲肝、乙肝、戊肝相关的ALF必须用支持治疗。(III)13、 表面抗原阳性患者在接受化疗前直到化疗结束后6个月应该使用核苷类似物来防止病情再活动或急性进展。(III)14、 已知或怀疑疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒引起的ALF应该使用阿昔洛韦治疗。(III)WILSON氏病WILSON氏病是引起ALF不常见的病因(ALFSG统计美国为2~3%),早期的鉴别是非常重要的因为WILSON氏病引起的爆发性肝衰竭被认为如果不进行肝移植均会死亡,典型的疾病发生于年轻患者,同时伴随有突然出现的溶血和血清胆红素水平大于20mg/dL,由于溶血出现,间接胆红素常与总胆红素一起明显升高,在WILSON氏病引起的ALF患者中约50%患者有K-F环存在40,典型患者血清铜蓝蛋白降低,但有多达15%患者可以正常而且其它病因引起ALF也可以减少。血清和尿高铜与肝脏含铜分析可以确定诊断,在其它指标缺如时非常降低的血清碱性磷酸酶或尿酸水平符合WILSON氏病诊断,虽然是间接指标,高胆红素(mg/dL)与碱性磷酸酶(IU/L)比例(>2.0)是可以依赖的诊断这种情况为WILSON氏病的指标40,41。肾功能常常受损因为铜释放可以损伤肾小管。迅速降低血清铜水平和防止进一步溶血的治疗包括白蛋白透析、持续血液滤过、血浆去除和血浆置换。初始治疗不建议应用青酶胺于ALF患者,因为此药会引起超敏危险,迅速降低血清铜在联合直接血清铜减少技术时会更加有效,尤其是在肾功能受损的患者中40。尽管这种降低铜的方法应该考虑应用,但如果不做肝脏移植患者恢复是不常见的40,42。WILSON氏病是一种特殊环境,在这种疾病中可能已经有肝硬化证据,当其病情迅速恶化时仍然应该诊为ALF,请参考AASLD的WILSON氏病临床实践指南来获得更多的诊断和治疗信息40。建议15、 WILSON氏病的诊断性检查应该包括血清铜蓝蛋白、血清和尿铜水平,总胆红素与碱性磷酸酶比、裂隙灯检查K-F环和当肝穿标本获得后做肝铜水平检测。(III)16、 ALF可能是WILSON氏病引起的患者应该立即考虑肝移植治疗。(III)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎和WILSON氏病类似,患者可能存在没有被认知的以前存在的慢性疾病而仍然被考虑存在ALF。这些患者是这种疾病中最严重的表现形式,将会多数建议应用糖皮质激素治疗就像AASLD的自身免疫性肝炎诊断和治疗实践指南所讲的(尽管这份文件没有特异讨论ALF情况)43。尽管一些患者对激素治疗应答,另一些患者仍需要肝移植44,45。自身抗体阴性可能使确定诊断困难,肝穿活检如果发现肝脏严重坏死伴随界板性肝炎、浆细胞浸润和玫瑰性肝细胞有助于诊断。激素起始治疗可以对一些患者建立一个治疗试验(泼尼松起始剂量40~60mg每天)43,尽管这些患者可能符合肝移植指征并准备肝移植。17、 当ALF的病因怀疑是自身免疫性肝炎,应该做肝穿活检来确立诊断。(III)18、 应该用糖皮质激素来治疗自身免疫性肝炎引起的ALF(泼尼松剂量40~60mg每天)。(I)19、 即使患者应用了激素治疗也应该准备肝脏移植治疗。(III)急性妊娠性脂肪肝/HELLP(溶血、肝酶升高、低血小板)综合征有少数妊娠女性在妊娠末期将会迅速发展肝细胞功能衰竭并引起婴儿和母亲致死率升高46-49。临床出现时间不同,但常出现在妊娠末3个月。黄疸、凝血障碍和血小板下降三连征有时与低血糖相关,惊厥前表现如低血压和蛋白尿是常见的,镜下可见脂肪变性支持此诊断,油红O染色是最好的证明肝穿标本脂肪变技术。肝内出血和肝脏破裂是罕见急症需要迅速修复和干涉,尽早诊断这些综合征和迅速中止妊娠是达到好的预后的关键,中止妊娠后典型患者会迅速恢复,支持治疗是唯一需要加用的另外治疗,然而,生产后的移植有时也是需要的50。怀孕(尤其是末三月)有可能因为疱疹病毒感染引起ALF,这种疾病应该用阿昔洛韦治疗(见急性病毒感染一节)37。认识到孕妇发生ALF也可以是其它原因而与怀孕状态无关是非常重要的。20、 对于急性妊娠性脂肪肝/HELLP(溶血、肝酶升高、低血小板)综合征患者,建议请产科机构会诊和迅速中止妊娠。(III)急性缺血性损伤这种综合征常被称为“休克肝”发生于心肌束缚之后,这是一种明显低循环血量和低血压阶段,或是严重的充血性心衰发生51。明确的低血压并不会总被发现,药物引起的低血压或低灌流量可以在长效的尼亚新52中观察到,或者可卡因53或脱氧麻黄碱54。其它查体发现可能缺如,但心功能异常证据可能通过超声心动图发现55。转氨酶水平会明显升高当循环问题稳定后会迅速下降,同时可以出现肾功能不全和肌肉坏死。对于心衰和其它引起缺血的疾病成功治疗决定这些患者的预后,很少有患者应用肝移植。21、 在有缺血性损伤的ALF患者中,可选择心血管支持治疗。(III)布-查综合征布-查综合征(急性肝静脉血栓)也可以表现为ALF,常常存在腹痛、腹水和惊人的肝肿大,应该用肝影像学检查来确定诊断(CT、多普勒超声、静脉造影、核磁共振静脉成像)。在明显存在肝衰竭的患者中,可以移植治疗对抗静脉压力减低56,由于恶性疾病引起的血凝过快是布-查综合征原因之一,因此对这些患者移植治疗前除外基础癌症是非常重要的。22、 肝静脉血栓引起肝功能衰竭是肝移植的指征之一,移植前应该除外恶性疾病。(II-3)恶性浸润性疾病肝脏恶性浸润性疾病可以引起ALF,可以看到广泛肝脏增大。诊断应该用影像学和肝活检方法,对存在的恶性疾病可采取相应的合适治疗,而肝移植不适合这种患者57,58。急性严重肝浸润发生在乳腺癌57,58、小细胞肺癌61、淋巴瘤58和黑色素瘤62。23、 对于之前有癌症病史或弥漫性肝肿大的ALF患者,应该考虑存在恶性疾病和进行影像学和肝活检来确定或除外这一诊断。(III)不确定的病因学在常规评价后还不能够确定ALF的病因,肝组织针刺活检可以对诊断恶性浸润性疾病、自身免疫性肝炎、某种病毒感染和WILSON氏病。没有明确的诊断提示病史并不完全来考虑毒物或药物暴露。24、 如果在深入评价后病因诊断仍然不明确,肝穿也许可以确定某种特异的病因来影响治疗策略。(III)治疗:通常的考虑背景ALF代表一类特殊的人群,他们有固定的临床特点,拥有一样的急性肝脏细胞消失的疾病发展过程和后遗症,尽管对其研究了几十年,然而,没有发现任何一种药物或疗法能够适用于所有的ALF患者,在这种情况下全身应用糖皮质激素是没有作用的。由于多数ALF患者有发展为某种程度的循环功能不全的趋势,所以对于能够改善血液动力学的药物引起我们特别的注意,环前列腺素和一些其它前列腺素在一些研究中证明似乎有效,其它的药物还没有证明它们在治疗ALF中的有效性,NAC在ALF患者能改善体循环指标,但这种结果并没有在所有的研究中发现,NAC已经被证明在败血症休克患者中能够改善肝脏血流和功能,对所有的ALF患者应用NAC就目前证据来看是不适当的,一个大型、多中心随机双盲对照试验对静脉应用NAC与安慰剂治疗非扑热息痛引起的ALF患者研究正在进行。由于没有普遍有效地ALF治疗方法,一旦针对特异病因治疗开始就同时进行支持治疗,在一些有急性肝损伤但没有明显凝血障碍和脑病的患者可以在内科病房监测,任何有神志改变的应强制收入ICU病房因为病情可以迅速恶化,细心注意患者出入量平衡、血液动力学和代谢指标变化,以及感染的检测与治疗。保证营养供应和迅速认识和治疗消化道出血也是非常重要的,凝血指标、完全血细胞计数、代谢情况(包括血糖)及动脉血气分析应该严密监测,血清转氨酶和胆红素多数应该每日检查来把握患者疾病阶段,然而,血清转氨酶水平变化与预后没有相关性。特殊治疗:中枢神经系统脑水肿和颅内高压是很早就已经认识的ALF最严重的并发症,可以导致脑疝并不可挽救死亡,脑水肿可由缺血和肝性脑病引起,在幸存者中仍能引起长期的神经功能不全。在ALF患者中脑水肿和颅内高压(ICH)的原因还没有完全清楚,似乎应该是多种因素导致,包括脑内渗透压改变和由于脑血管自动调节能力小时引发脑血流增加。炎症和/或感染还有一些未知的因素也与这种现象有关,一些方法用于解决ALF患者相关的脑水肿和ICH结果差异较大,一些方法被更多证据证明有效,还没有建立正式的治疗草案。预防/治疗颅内压升高(ICP)ALF患者脑水肿和ICH与肝性脑病的严重程度有关,脑水肿很少存在于I~II度脑病患者,在III度脑病中水肿的危险上升到25%~35%,在IV度昏迷时这种危险达到65%到75%甚至更多,因此建议按步骤进行治疗。I~II度脑病 根据目前所有的临床看法,虽然只有I度脑病的患者最好在ICU病房,但患者在内科病房保持安静环境减少激动并由有经验的护士照料是安全的。不断的检查患者精神状态一旦发现意识水平下降就立刻转到ICU病房。对于II度脑病的患者,应该作为进入ICU的指征,脑CT成像会除外其它原因导致的神志下降,如颅内出血,如可能尽量不用镇静药品,难控制的躁动可以用小量的短效的苯二氮倬类治疗。乳果糖 不断增多的证据表明氨在脑水肿和颅内压升高中起到致病作用,动物模型中氨灌输可以引起脑水肿,一些人体研究也支持这些发现,当动脉血氨大于200 ug/dL时与脑疝发生强烈相关,在这些证据和先前治疗肝硬化肝性脑病患者经验的基础上,口服用乳果糖减少血氨水平,可能有助于防治ALF的脑水肿,美国急性肝衰竭研究组的一个初步研究回顾了应用乳果糖治疗和没有应用的ALF患者发现应用者在生存时间上有少部分延长,但对脑病严重程度和总的预后没有差别。有人认为乳果糖能够潜在引起气体鼓肠,因此在后来的移植治疗上会遇到技术难题。III~IV度脑病 当患者进展到III或者IV度脑病时,建议进行气管插管来保护气道。镇静剂的选择因临床表现不同而变化:经常应用propofol因为它可以减少脑血流量,然而,在对照研究中没有发现其在镇静治疗方面有更有效果,小剂量的propofol就足够了,因为在肝衰竭患者中其半衰期延长,有晚期肝性脑病的患者需要密切观察,检测和处理血流动力学、肾功能指标和血糖、电解质、酸碱平衡是非常重要的,也需要不断进行颅内压升高监测评价神经系统受损,患者头部应抬高30度,减少刺激,特殊的动力改变可以升高颅内压力,因此在进行气管插管吸引前应该使用利多卡因局麻。捆绑 Seizures躁动,可以在病程中出现并导致肝昏迷和颅内压升高,可以用苯妥英控制,不鼓励应用任何镇静药因为会影响精神状态的评价,只有小剂量苯二氮倬类可以给予还要注意其在肝衰竭时有清除减缓情况。躁动可以急性升高颅内压也可以引起脑缺血和脑水肿。一些专家鼓励预防性应用苯妥英尤其在躁动不显著的时候,在ALF患者中在急性肝衰竭患者预防性应用苯妥英的一个小的随机对照研究显示两组没有总生存率的差别,但在死亡的治疗组尸检明显减少脑水肿程度,最近一项临床试验没有证明这种治疗在预防躁动、脑水肿、生存率不能够使患者受益,将来的研究可以阐明这种治疗的价值,但是目前并不能够推荐为预防措施。颅内压监测颅内压监测设备用于急性肝衰竭患者还是有争议的,在美国,ICP监测应用情况因地区不同而不同,一些中心认为其无用而另一些常规使用。US ALFSG最初的14个移植中心调查显示1998-2000年有13个中心在用ICP监测设备,更近的资料在超过20个中心调查显示ICP监测设备在稍过一半的中心应用(未公布)。没有这些仪器的应用,早期对脑水肿的认识是不可靠的,引起ICP升高的临床指征有高血压、心率变缓和不规则呼吸,这些指征不一定同时出现,这些联合其它的神经指征如瞳孔扩大或去大脑征只有在疾病晚期发生,尤其在疾病早期颅脑CT检查并不能够可信的证明水肿存在,其它方法的监测,如脑多普勒超声、近红外分光光度、检测血清S-100?和神经特异的烯醇酶,变异性很大,更不要说可以信赖的估计ICP值,最初检测ICP的目的是检测ICP升高和脑灌流压力减少(CPP;由平均动脉压减去ICP),从而在保证脑灌注的同时应用措施防治脑疝发生,最后这种测量的目的是保持神经系统功能和延长患者在等待供者器官的生存时间,或延长生命到有足够的功能肝细胞再生从而恢复。ICP监测在原位肝移植中尤其重要,当血液动力学改变时能够引起脑压力参数幅度较大的波动,此外,在很多移植中心,难以控制的颅内高压和严重脑灌流压力减少是移植的禁忌症,急性肝衰竭的病例报道证明持续颅内高压和脑灌流压力减少患者可以自发和完全的恢复,使这种禁忌症让人疑问,但是没有办法预知这些患者在肝移植后是否会生存,有一些出版的文件和研究说明ICP监测设备可以安全提供有用的信息,甚至还可以延长生存时间,但没有对照研究来证明会提高总的生存率。在严重疾病凝血障碍患者进行损伤脑的操作可以理解考虑到它的危险性,主要是感染和出血,在硬脑膜插管262个患者数据表明并发症发生率是3.8%,1%为致死性出血。可靠性增加但同时硬脑膜下或肝内置管会增加并发症危险,还不清楚新的、小的监测设备能否减少并发症发生。更加积极的控制凝血参数,可能加用重组激活的VII因子,可以减少出血危险,以便可以更广泛的应用ICP监测。事实上,初步的结果显示出血的并发症有相当的减少(2/58),最近的数据没有显示应用ICP会改善预后。颅内压升高的特异治疗如果患者出现ICP升高,那么有必要立即在上述通常策略之外采取干预措施,如果ICP监测仪放置,主要的参数应该是ICP和CPP,如果有可能ICP应该保持在20-25 mm Hg,CPP保持高于50-60 mm Hg。因为脑水肿昏迷患者证据表明如果保持CPP高于70 mm Hg可以明显改善神经系统预后,可以提高体循环血压来保持足够的CPP。甘露醇如果颅内压升高进一步进展,可以通过ICP监测或明显的神经症状(瞳孔扩大,去大脑征),静脉注射渗透性利尿的甘露醇在短期内可以有效的减轻脑水肿。甘露醇在对照研究中显示能纠正ALF患者升高的ICP,它的应用也与生存率改善有关。因此,在ALF患者颅内压升高时推荐静脉使用甘露醇(一次剂量为0.5-1g/kg),如果血浆渗透压没有超过320 mosm/L,这个剂量可以被重复1或2次给予。肾脏损害的患者在应用甘露醇有容量过载的危险,有时需要应用透析来去除多余的液体,也可以由于过多应用引起高渗透压血症或高钠血症,预防用甘露醇不被推荐。过度换气过度换气降低PaCO2到25-30 mm Hg能够通过血管收缩降低脑血流而迅速降低颅内压,但是这种作用很快消失。在一小样本ALF研究中,过度换气导致失去自调节性的脑血流量能够在几分钟内恢复,如果脑充血导致脑水肿和颅内高压那么这种治疗在理论上是有益于患者,这个研究没有评价这对ICP或存活率的作用,然而,一个随机对照研究提示对ALF患者持续预防性应用过度换气没有减少脑水肿和颅内高压发生率以及总生存率改善,尽管治疗组脑疝发生的时间较晚。也有人忧虑这种过度换气导致的脑部缺氧而加重脑水肿,在目前已知的证据基础上,预防性过度通气对ALF患者没有作用,如果威胁生命的颅内高压不能被常规方法和静脉输入甘露醇控制,过度通气可以考虑尝试短期降低ICP和阻止将要发生的脑疝,出了这种紧急的情况这种方法不能被推荐为常规治疗方法。高渗的氯化钠最近一个对照研究用30%高渗盐来保持有严重脑病ALF患者血钠在145-155水平表明诱导和保持高钠血症可以减少ICP升高值106。在这个小样本试验中不能证明是否有生存获益,还需要大样本研究决定是否将高渗盐作为预防性应用。巴比妥酸盐当严重的颅内高压在其它治疗无效地情况下可以考虑应用巴比妥酸盐药物 (戊硫代巴比妥或戊巴比妥),这种治疗已经被证明能有效降低颅内压,显著地系统性低血压限制了这种药物的应用,因此需要应用其它方法来维持足够的动脉压107。皮质醇激素皮质醇激素经常用于脑肿瘤、中枢神经系统感染引起颅内高压的预防和治疗, 在对于ALF患者脑水肿控制和生存率改善方面对照实验证明没有效果101。降低体温中等程度降低体温(32-34°C)可以阻止或控制ALF患者的颅内高压。在实验动物模型这种治疗可以阻止脑水肿的进展108-110,可能通过减少脑充血,改变脑氨和糖代谢,或两者联合作用起效。一些有限的经验也支持ALF患者降低体温可使患者收益111,112,但还没有被对照研究证实,降低体温潜在的不良作用包括感染危险升高,凝血异常和心律失常113。建议25. 在脑病早期,尽可能避免使用镇静药品,可以给予乳果糖,但应该注意它会加重在移植后出现的腹胀情况。(II-2, III).26. 患者进展到Ⅲ~Ⅳ级脑病时,应抬高患者头部到30度,并应进行气管内插管(Ⅲ)。27. 躁动发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物治疗(Ⅲ)。28. 虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识,但是对于等待肝移植的患者应行颅内压监测(Ⅲ)。29. 对于未进行颅内压监测的患者,应经常评估颅内压征象,以早期发现颞叶沟回疝(Ⅲ)。30. 颅内高压发生后,应给予甘露醇及过度通气,后者可以暂时降低ICP,但是预防性应用上述方法并无明显好处,不予推荐(Ⅰ)。31. 对难控制的颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐(Ⅲ)。32. 皮质类固醇类药物不宜应用于控制ALF患者的颅内高压(Ⅰ)。感染所有的ALF患者都有感染细菌或真菌的危险,并可能出现脓毒症,这是肝移植的排除指征并使手术后过程变得复杂,在某些种类的ALF患者预防应用抗生素可以减少感染的发生率,但这样做并没有获得生存收益116,117。因此很困难统一推荐预防使用抗生素,尽管临床经常应用,但净化肠道很少吸收的抗生素也不能改善生存116。神志情况的恶化,尤其在扑热息痛中毒的患者,可能提示感染的发生。如果没有预防应用抗生素,应该进行感染的监测,包括胸片和定期进行痰、尿、血培养发现真菌和细菌,从而早期进行合适的抗细菌和真菌治疗,没有对照研究确定是否预防应用抗生素降低ALF患者肝性脑病和发展脑水肿可能,最近的研究发现感染和全身炎症反应综合征(SIRS)与脑病进展到更深程度有关。由于预防应用抗生素已被证明能够减少感染危险,也知道脑水肿发生率升高可以导致更晚期的脑病,而且发热能恶化颅内高压,因此可能预防使用抗生素和抗真菌治疗可以降低脑水肿和颅内高压的危险。然而这种假说还没有得到证明。建议33. 应行定期监测培养,以尽早发现细菌或真菌感染,并依据结果采取适当治疗措施(Ⅱ-2, Ⅲ)。34. 可以考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物,但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善(Ⅱ-2, Ⅲ)。凝血病变正如前面讲述的那样,凝血异常在ALF患者是统一存在的,使患者增加出血并发症的危险,因为凝血因子的合成减少,而凝血因子和血小板的消耗仍然存在,因此血小板水平常低于10万,没有出血情况下没有必要用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常,除非准备进行损伤性操作或者有严重凝血障碍(如INR大于7)。此外,血液制品在纠正凝血障碍时候也有其危险,因此其临床价值受到一定的限制,在进展急性肝衰竭患者中血制品可以引起血容量增加而加重脑水肿。维生素K常规皮下给予5-10 mg,无论是否患者有因为营养不良引起的凝血病变。在预防应用血小板在血小板减少患者和预防应用冰冻鲜血浆在严重凝血障碍患者方面专家持不同意见,输入血小板并没有广泛应用直到观察到其达到出血危险低点,在没有出血患者,在患者血小板在1万时候输入血小板是安全地,但是一些专家保守的推荐水平为1.5-2万,尤其在患者有感染和脓毒症的时候121,在其它情况引起血小板减少的患者在血小板大于1万时一般能够良好耐受122。当必须进行侵入行操作时候,血小板在5-7万被认为足够安全121,有明显出血患者血小板在5万以下在没有禁忌症存在时通常予以输入血小板,同样地,出血患者在PT延长(INR 大于1.5)时候应该予以冰冻鲜血浆,重组活性VII因子(rFVIIa)可以用于治疗肝病凝血障碍患者,最近一个小的随机对照研究了15名ALF患者发现应用rFVIIa联合冰冻鲜血浆能够更有效暂时改善凝血病变,因此可以便于在这些患者进行损伤性操作,尤其是有血容量升高的肾功能不全的患者96。然而,在广泛地推荐应用之前,这种因子还需要进一步研究和分析其成本-效益比(目前其一剂的价格近4000美元)。建议35. 只有在出血和侵入性操作前才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行替代治疗( Ⅲ)。胃肠道出血胃肠道出血是ALF公认的并发症。一个大样本前瞻性多中心队列研究发现在所有类型的严重患者中明显的危险因子只有机械通气超过48小时和凝血病变123。小样本研究报道另外危险因素包括肝肾衰竭、脓毒症、休克和一些其它因素124,急性肝衰竭患者因此有高度危险的胃肠道出血的危险。H2受体阻滞剂如雷米替丁已经长时间被应用于严重疾病患者的胃肠道出血的预防治疗,这种方法的有效性被几个试验所支持125-128。在许多研究中也发现硫糖铝有效性,有一个小的随机对照实验和meta分析说明硫糖铝是一种有效防治胃肠道出血的药物,与H2受体降低胃pH值相比,其引起院内获得性感染肺炎的危险下降129,130。然而最近一个极大样本(1200名患者)、良好设计试验在机械通气患者比较雷米替丁和硫糖铝作用时发现雷米替丁,而不是硫糖铝,降低临床出血的危险,两组间肺炎发生率相似128,作为预防出血应用质子泵抑制剂有限的研究已经证明这类药物可以有效的保持胃pH值增高131-133,两个实验发现在机械通气的患者应用PPI治疗后没有明显的出血131,132,但是研究的样本量还应该更大以便发现出血发生,H2受体阻滞剂已经被证明有效那么PPIs几乎当然是同样有效的,PPIs可以提供更强的保护,但这有待再证明,硫糖铝可以被接受为2线治疗。建议36. ICU病房ALF患者应接受H2受体阻断剂或PPIs(或用硫糖铝作为二线用药)预防伴有应激的酸相关性胃肠道出血治疗(I,Ⅲ)。血液动力学/肾衰竭血流动力学紊乱与多脏器衰竭共同发生于急性肝衰竭患者,这种机制复杂而没有完全了解,在ICP升高和/或肾功能不全的患者使血液动力学保持平衡尤其重要和困难。这时保持肾功能是急需进行的。ALF患者生理学变化很多方面与肝硬化和肝肾综合征患者类似,由于神志状态改变进食减少引起血管内血容量出现下降,同时可能存在血管外液增加和胃肠道丢失体液加重这一现象。多数患者将需要液体治疗,即使在补液患者由于全身血管顺应性增加导致低血压,置入肺动脉导管可以有助于评价血容量和指导进一步治疗,与晶体液相比更应该考虑胶体的液体疗法(如白蛋白)。所有的治疗都应该包括输入葡萄糖来维持正常血糖水平。足够的液体治疗和治疗潜在的感染和脓毒症有助于纠正低血压,有时需要应用血管活性药或血管紧张药来维持平均动脉压至少在50-60 mmHg。仍然有争论那种因子在ALF患者应用最好,甚至争论它们是否有用,?肾上腺素类药物如肾上腺素和去甲肾上腺素被认为可以潜在恶化外周氧供应66,另一方面,多巴胺明确增加全身氧供应134,无论如何,这些药物对ALF引发的低血压和血管舒张都有效,因此这些药物应该被应用以维持重要器官灌流,因为能促进血管收缩,除非有明显的血压低下这些因子通常不予应用,因此不能用于血压正常而脑灌流不足患者。急性肾功能衰竭是ALF患者常见的并发症135,这种情况可能与脱水、肝肾综合征或急性肾小管坏死有关136,在能够直接导致肾损伤的病因中,如扑热息痛或其它原因中毒时肾衰竭更加常见137,尽管很少有患者直接死于肾衰竭,但这种情况会增加病死率和预示更差的预后9,138。应该尽可能想办法来保护肾功能,保持较好的血流动力学、避免应用如氨基糖甙类抗生素和非甾体抗炎性这些肾毒药物,立即鉴别是否有炎症并治疗,如果需要透析治疗,应用持续性血液透析(如连续性静脉-静脉血液透析)而不要间断透析,因为随机对照研究显示前者能更加提高心血管和颅内参数稳定139,在代偿性肝功能状态静脉中肾毒性因子指标应该予以监测并注意其异常,如果这种指标需要处理,也许给予NAC可以有效,尽管这样仍然有争议140-142。前列腺素和NAC在改善血液动力学和肾功能作用在前面已经讨论过,目前它们还没有足够证据被推荐作为ALF血流动力学紊乱治疗的一部分,尽管NAC如以上讨论的还有其它作用。特利加压素或垂体后叶素在肝硬化和肝肾综合征患者有效,是否这种药物也能使ALF患者收益令人很感兴趣,最近一个小样本研究特利加压素在ALF患者应用发现即使在很低的剂量,这种药也能升高脑血流量和提高颅内压。这样结果指出目前应用此药于ALF患者危险大于其有益的作用。同时观察在行移植术患者去除自身肝脏后ALF患者血液动力学状态和颅内压有改善趋势,因此在这些患者改善其严重的循环功能不全推荐外科治疗为最后的手段。这个意见基于非对照研究和病例报告,即使在无肝期超过48小时患者也有成功的预后报道144-146,尽管有这些报道,用肝切除来控制血液动力学不能被推荐。建议37. 密切注意ALF患者的液体治疗及血管内血容量的维持(Ⅲ)。38. 急性肾衰患者如需要透析支持,建议采用持续性而不是间歇性血液透析(Ⅰ)。39. 在血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量(Ⅲ)。40. 如果液体治疗不能维持平均动脉压在50~60mmHg,应使用全身血管收缩药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺,但不能用加压素(Ⅲ、Ⅱ-1)。代谢问题在ALF患者常见多种代谢紊乱,碱中毒和酸中毒都可以发生,最好的治疗是治疗引起这些问题的原发病,低血糖应该连续输入葡萄糖,因为在脑病存在时候低血糖症状难以发现,磷酸盐、镁、钾水平常常降低需要在住院期间反复应用补充治疗。营养很重要,肠道营养应该在早期开始给予,没有必要严格控制蛋白摄入,在大多数病例每天可以给到60g蛋白,支链氨基酸没有显示比其它肠道营养物更好,如果不能应用肠道营养(如严重胰腺炎),可以选择肠道外营养147,尽管这种治疗有感染危险,尤其应该考虑真菌感染可能。肠道内148和肠道外149营养可以减少严重疾病患者应激性溃疡导致胃肠道出血的危险。建议41. 必须仔细维持ALF患者代谢平衡,经常监测患者营养状态和血糖、磷酸盐、钾和镁等水平,并随时予以纠正代谢紊乱(Ⅲ)。移植和预后移植原位肝移植仍然是唯一确定的能够治疗那些不能达到再生足够肝细胞来维持生命患者的方法 ,正如前面所提到的,肝脏移植出现使原来15%生存率提高到目前大于60%5。严重疾病治疗水平提高和疾病谱中良性病因如扑热息痛(有更好的预后)比重增加使得内科生存率目前在40%左右5,报道的ALF移植后生存率高达80%至90%5,93。但还没有精确的长期生存率的数据。在美国大样本研究,只有29%患者接受肝脏移植治疗,总共10%患者(1/4患者在排队肝移植)在等待移植时候死亡5,其它系列的报道排队移植患者病死率高达40%150,151,尽管ALF仍然是最紧急移植的适应征(UNOS状况1)。需要发展肝脏支持和其它替代肝移植有效方法,以及更好的预后评分系统,这些仍然是进一步提高这种患者总生存率的关键目标,活体肝移植可以有助于解决供体不足的问题,但其目前的应用仍然非常有限可能原因是评价供者时间紧促和伦理问题。建议42. 预后指标提示有生命危险的ALF是紧急肝移植的一个指征(Ⅱ-3)。肝脏支持系统一个支持设备来代替急性衰竭的肝脏看起来很有道理但很难实现。理想地代替衰竭肝脏的设备应该是能够解毒、代谢和合成,总的来说,能够完成肝脏所有的功能,目前好多不同系统正在进行试验,还没有有效的证据,Sorbent系统只表现出解毒功能而不能代替肝细胞,这样的系统用体外循环经过装上炭或其它吸附分子一种柱子,这种治疗后可以出现血小板下降和凝血指标恶化152,153,可以观察到一过性肝性脑病改善但没有肝功能改善和长期收益。肝脏细胞,无论是人或其它动物的,已经装在一个罐子中用于体外循环治疗,可以联合或不联合吸附剂柱子。几乎没有发表过对照试验结果,一些初期的报告提示无论是否肝移植都没有预后改善154,一个最近多中心试验报告ALF一类患者用猪肝细胞的生物肝脏能够改善短期生存155,不过在真正能够应用这种机器之前还需要进一步研究其这些结果真实性,所有这样的试验都很难实施,很难做到良好随机,因为有很好指征的患者很少,病因种类,病情严重程度,是否进行肝移植均因患者而不同。最近一个meta分析认为所有这类系统都非有效治疗ALF的生物人工肝系统156,已经应用其它的治疗策略包括血浆置换、炭血液灌流、体外肝脏灌流和门脉内注射肝细胞157-159。目前为止,没有任何方法值得推荐,它们的应用还属于试验性质。努力使肝细胞再生的治疗目前看是无用的160。当异位或部分肝脏替代治疗后出现原来肝脏在一部分患者恢复而不是全部情况都是如此,但这种恢复需要几周或几月时间,说明时间是肝脏替代系统真正的挑战,因此,肝脏支持系统还可能需要很长时间才能成熟。建议43. 除临床验证外,当前的所有肝支持系统尚不推荐使用,其在ALF中的应用前景依然不清楚(Ⅰ,Ⅱ-1)。预后即使供体有限、没有更好的移植替代方法、可能需要一生进行免疫抑制治疗,精确的对ALF 患者估计预后仍然是极其重要的,预后评分系统,尽管来自于相对大样本患者数据,仍然没有成功,即使考虑了引起这种晚期疾病不同的病因。传统的King’s College Hospital标准是评价ALF患者预后最普通和常用的9。几个研究评价了这些标准显示其阳性预测率在稍低于70%到几乎100%,而阴性预测率在25%到94%161-165。总的来讲,这种预后评分被证明在决定预后方面有可以接受的特异性但敏感性很低。在病毒性肝炎患者凝血因子V下降伴有肝性脑病标准来预测死亡其阳性预测率为82%,而阴性预测率在98%166,但后来的研究在扑热息痛167和非扑热息痛165ALF患者说明这种标准在预后方面准确度低于King’s College Hospital标准。在最近的meta分析,Bailey等人168在扑热息痛引起的ALF患者比较多种预后标准,包括King’s College Hospital标准,多种与血清肌酐结合指标,脑病,PT延长(无论单次或连续测量),凝血因子V下降,APACHE II评分169和Gc球蛋白(维生素D结合蛋白,一种肝脏分离的化合物,属于肌动蛋白吞噬系统170),分析发现King’s College Hospital标准和pH小于7.30两个指标在预测预后不良方面有良好特异性。而King’s College Hospital标准比pH敏感性更好(69%比57%),用这两个标准仍然会错过很多最终需要肝移植的患者,作者还发现APACHE II评分大于15阳性预测率为92%(与King’s College Hospital标准相当),而阴性预测率在81%明显好于King’s College Hospital标准,但这只在一个有限的研究中报道169,其它因素如年龄和发病到脑病出现时间在先前被认为是ALF重要的预后指标9,171,目前最大的美国多中心ALF研究说明这些指标不会影响预后5。有III或IV度脑病患者与有I或II度脑病患者相比,如果不进行肝移植其生存率更差,在这个研究中最有意义的预后指标是ALF病因,当患者ALF是因为扑热息痛中毒、肝炎病毒A、休克肝或怀孕相关疾病则其非肝移植生存率不小于50%,而其它病因非肝移植生存率小于25%。其它预后标准包括SIRS严重程度117,118,AFP水平172,凝血因子VIII和凝血因子V比例173,肝脏组织学174,肝脏CT扫描174,175,细胞因子水平176,血清磷酸盐水平163,177,肾上腺素不足178。对这些原则的评价有不同结果,一些显示有前途,需要更多研究来界定它们的可靠性。MELD评分,目前广泛应用于考虑肝脏移植慢性肝脏疾病患者病死率预测,目前还不能推荐用于ALF患者,这些患者与肝硬化情况不同。建议44. 当前的预后评分系统均不能充分预测ALF预后和确定肝移植候选资格,故并不推荐应用这些已有的标准(II-2,II-3, III)。总结ALF的处理是对内科医生和重症医生最好的临床技术挑战。对病因应该进行特异性治疗并且对所有有脑病证据病人应该进行紧急肝移植。患者病情可以迅速恶化,因此安排这些患者到有对ALF治疗经验和专业专家的中心来治疗ALF患者可保证这些患者最好的预后。